ZA ZPD PISALA ANDREA GERČAR
Prvi put kad sam čula tvrdnju da je uzrok depresije kemijska neravnoteža u mozgu sjedila sam u dnevnom boravku svoje najbolje prijateljice kojoj je negdje u to vrijeme dijagnosticirana depresija i koja se mučila s prilagodbom farmakoterapije. Od prvih tableta koje su joj bile propisane neprestano je spavala, a od drugih je ulazila u meni neobjašnjiva stanja manije tijekom kojih je bila samo naizgled sretna i zbog čega mi je bilo ugodnije s njom u razdobljima kada je bila tužna (jer sam tad osjećala da je „bliže sebi“), a to je pak dovodilo do toga da se osjećam kao zbilja loša prijateljica.
Prvi put kad sam čula rečenicu „to je kemijska neravnoteža u mozgu“ prijateljica mi je objašnjavala da je pred depresijom bespomoćna i da su jedino rješenje lijekovi, dok sam joj ja govorila da je vrijeme da se konačno trgne i učini nešto za sebe. Trinaest godina kasnije, znam da smo obje na neki način bile i u pravu i u krivu.
Depresija je najčešći od svih psihičkih poremećaja. Svjetska zdravstvena organizacija predvidjela je da će 2020. godine biti druga najraširenija bolest u svijetu, odmah iza srčanih bolesti. Procjenjuje se da u svijetu od depresije boluje više od 264 milijuna ljudi, što čini 4,4% ukupne svjetske populacije (GBD, 2017). U Hrvatskoj je 2015. godine prema istraživanju Svjetske zdravstvene organizacije zabilježeno 205 541 slučajeva depresije (5,1% ukupne populacije). Nažalost, možemo pretpostaviti da su stvarne brojke samo veće, jer mnoge osobe oboljele od depresije prođu „ispod radara“.
Naziv „depresija“ dolazi od latinske riječi „deprimere“, što u prijevodu znači „potisnuti, pogurati prema dolje“. Depresiju definiramo kao emocionalno stanje obilježeno velikom tugom i crnim slutnjama, osjećajima bezvrijednosti i krivnje, povlačenjem od drugih, nesanicom, gubitkom apetita i želje za seksom ili gubitkom zanimanja za uobičajene aktivnosti i zadovoljstva što obično iz njih proizlazi. Premda je svatko od nas zasigurno iskusio barem neke od ovih simptoma tijekom svog života, za dijagnozu depresivnog poremećaja, odnosno unipolarne depresije, potrebno je imati najmanje 5 od dolje navedenih simptoma tijekom gotovo svakog dana kroz najmanje 2 tjedna, pri čemu jedan od tih 5 simptoma mora biti ili deprimirano raspoloženje ili gubitak zanimanja i osjećaja ugode (Davison i Neale, 1999):
- Tužno, deprimirano raspoloženje
- Gubitak zanimanja ili osjećaja zadovoljstva u uobičajenim aktivnostima
- Značajan gubitak apetita i mršavljenje ili značajno pojačan apetit i debljanje
- Nesanica ili hipersomnija
- Psihomotorička retardacija ili agitiranost (značajno usporeno ili ubrzano mišljenje, govor i kretnje)
- Nedostatak energije, osjećaj umora
- Osjećaji bezvrijednosti i krivnje
- Poteškoće u koncentraciji i pamćenju, neodlučnost
- Ponavljajuće misli o smrti ili samoubojstvu
Depresija kao bolest poznata je od najranijih vremena. Nastojanja da se depresija kao poremećaj jasnim kriterijima odvoji od emocije tuge (koja je uobičajena, normalna i, štoviše, nužna za zdrav i neometan razvoj pojedinca) sežu u povijest sve do Hipokrata, za kojega se smatra da je među prvima stavio naglasak na kontekst u kojem se simptomi depresije javljaju kako bi razlikovao adaptivnu reakciju od psihičkog poremećaja. Kontekstualno objašnjenje u određenoj je mjeri integrirano i u suvremene dijagnostičke sustave (kod nas su u upotrebi 10. revizija Međunarodne klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema, skraćenog naziva MKB – 10 te Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, 4. izdanje, skraćeno DSM-IV), koji gore navedene simptome ne razmatraju kao poremećaj ukoliko je osoba prije toga doživjela gubitak (smrt bliske osobe, prekid važnog odnosa, gubitak posla, razvoj bolesti i sl.) te ukoliko je jačina i duljina trajanja simptoma proporcionalna težini tog gubitka. U takvom slučaju govorimo o tugovanju. (U posljednjoj, 5. reviziji DSM-a ova je iznimka nažalost uklonjena, što rezultira opasnošću da se patologiziraju normalna emocionalna stanja koja, premda neugodna, predstavljaju prirodnu prilagodbu organizma na doživljeni gubitak).
Hipokratu, osim toga, treba odati priznanje jer je u doba kada su ljudi vjerovali da su mentalne bolesti uzrokovane opsjednutošću zlim duhovima oblikovao jednu od prvih bioloških teorija, došavši do zaključka kako je zdravlje ravnoteža određenih tekućina unutar tijela, a bolest neravnoteža istih. Depresiju je povezivao s viškom crne žuči u slezeni. Obrazloženja depresije utemeljena na biološkim procesima doživjela su svoj preporod sredinom 20. stoljeća, kada je eksplozija istraživanja u području neurobiologije doprinijela razvoju teorija o neurokemijskoj neravnoteži (Horwitz i sur.). Naime, šezdesetih godina znanost je napredovala do točke u kojoj su znanstvenici mogli izolirano mjeriti razine hormona i neurotransmitera u krvi i mozgu. Neurotransmiteri su kemijski „poštari“ koje prenose informacije od jednog do drugog neurona, omogućujući nam da uspješno funkcioniramo u svijetu. Pokazalo se da snižene koncentracije neurotransmitera noradrenalina dovode do depresije, a povećane do manije. Depresija je povezana s još jednim neurotransmiterom, serotoninom, koji često modulira aktivnost drugih neurotransmiterskih sustava i omogućuje velike fluktuacije u njihovim aktivnostima, pa smanjena koncentracija može dovesti i do manije i do depresije. Na tragu ovih spoznaja, za tretiranje depresije počeli su se koristiti tzv. selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS) te triciklički antidepresivi.
Nažalost, napredak u medicinskim istraživanjima koji je omogućio razvoj bioloških teorija te plasiranje sve učinkovitijih antidepresiva na tržište psihofarmaka, kao i daljnji razvoj dijagnostičkih sustava – gurnuo je u drugi plan pitanje etiologije psihičkih simptoma i poremećaja, kao i pitanje interakcije okoline i organizma. Činjenica je da su unutar stručne zajednice spoznaje o povezanosti psihičkih poremećaja u odrasloj dobi s proživljenim stresnim i traumatskim iskustvima u djetinjstvu relativno novijega datuma; kada je 1998. godine objavljeno monumentalno istraživanje Felittija i sur. pod nazivom „Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study“, u kojega je bilo uključeno preko 17 000 sudionika, i sami su istraživači bili u šoku. Sudionici su uglavnom bili bijelci, pripadnici srednje klase, u srednjim godinama, obrazovani i dobrog financijskog statusa. Pokazalo se da je svaki deseti sudionik bio izložen psihičkom nasilju od strane roditelja ili drugih skrbnika, više od četvrtine njih je bilo tjelesno zlostavljano, 28% žena i 16% muškaraca bilo je žrtvom seksualnog zlostavljanja, a svaki osmi sudionik bio je svjedokom obiteljskog nasilja. Čak dvije trećine sudionika doživjelo je barem jedan od oblika zlostavljanja ili zanemarivanja (upitnik je među ostalim uključivao odrastanje s depresivnim roditeljem ili roditeljem alkoholičarom, gubitak roditelja, konfliktni razvod, ponižavanje, emocionalno zanemarivanje, tjelesno i seksualno zlostavljanje itd). Povezanost proživljenih stresnih i traumatskih događaja u djetinjstvu s psihičkom patnjom u odrasloj dobi bila je visoka. Za one koji su doživjeli 4 ili više oblika nasilja u djetinjstvu, prevalencija depresije iznosila je 66% za žene i 35% za muškarce. Vjerojatnost da je osoba na antidepresivima ili analgeticima također je rasla proporcionalno s brojem i intenzitetom izloženosti stresnim i traumatskim iskustvima. Kasnija su istraživanja potvrdila ove nalaze (Reading, R., 2006; Edwards i sur, 2003). Ironično, pokazalo se da depresivni pacijenti bez prethodne povijesti zlostavljanja i/ili zanemarivanja puno bolje reagiraju na antidepresive nego pacijenti koji jesu imali takva iskustva.
Danas neuroznanstvenici diljem svijeta proučavaju nekada posve nedokučivu vezu između mozga i tijela, otkrivajući, na biokemijskoj razini, na koji točno način visokostresna i traumatska iskustva mijenjaju naše kemijske procese, naše stanice, pa čak i DNA. Ako smo u djetinjstvu dugotrajno ili ponavljano izloženi stresnim iskustvima, dolazi do procesa koji se naziva DNA metilacija, što znači da određeni kemijski markeri ometaju funkcioniranje gena koji reguliraju odgovor organizma na stres, pa se stanice ponašaju kao da je organizam neprestano u opasnosti, dovodeći do preintenzivnog reagiranja na svakodnevne stresore u odrasloj dobi. Osim toga, kod kroničnog stresa (koji uključuje i ponavljanu izloženost tjelesnom, psihičkom i/ili seksualnom zlostavljanju ili kroničnom zanemarivanju) mozak proizvodi povećane razine hormona kortizola koji utječe na smanjenje veličine hipokampusa, dijela mozga odgovornog za pamćenje i procesiranje emocija. Pokazalo se da osobe izložene visokostresnim i traumatskim iskustvima imaju manje sive tvari u području prefrontalnog korteksa, odgovornog za donošenje odluka i samoregulaciju emocija, kao i u amigdali, koja je povezana s regulacijom anksioznosti.
Tijekom posljednjih desetljeća dokazano je da se svaka promjena u psihološkim procesima reflektira u promjenama u kemijskim procesima u mozgu (Kandel, 1998). To znači da je osim farmakoterapijom, na procese u mozgu moguće utjecati i psihoterapijom, odnosno mijenjanjem naših obrazaca mišljenja, osjećanja i ponašanja. Štoviše, postoji značajan broj istraživanja čiji rezultati ukazuju na superiornost psihoterapije u tretiranju unipolarne depresije u odnosu na korištenje tricikličkih antidepresiva ili, u najmanju ruku, njezinu jednaku učinkovitost (Antounuccio, Danton i De Nelsky, 2005; DeRubeis, Siegle i Hollon, 2008). Neki autori na temelju provedenih metaanaliza nalaze da je farmakoterapija učinkovitija u smanjenju simptoma i prevenciji recidiva, dok je psihoterapija učinkovitija za rješavanje problema, socijalno funkcioniranje i poboljšanje međuljudskih odnosa. Drugi na temelju analize istraživanja preporučuju psihoterapiju kod blažih oblika depresije, farmakoterapiju kod težih oblika, a kombinaciju lijekova i psihoterapije kada je depresija kronična (Eels, 1999).
Bez sumnje, lijekovi itekako mogu pomoći osobi oboljeloj od depresije da se vrati u emocionalnu ravnotežu i dobije energiju neophodnu za svakodnevno funkcioniranje. Jednako tako, za osobe koje su iscrpljene dugotrajnom borbom sa socijalnim i zdravstvenim problemima kao što su npr. višegodišnja nezaposlenost, niska primanja, borba s kroničnom bolešću ili trajna diskriminacija, lijekovi mogu značiti trenutno i životno važno olakšanje.
No, problem nastaje ako objašnjenje da je depresija kemijska neravnoteža u mozgu koristimo bez svijesti o interakciji okoline i organizma, odnosno utjecaju koje na naš živčani, imunološki i endokrinološki sustav imaju osobna stresna i traumatska iskustva, ali u dugoročnom smislu i socijalno okruženje i funkcioniranje samog društva kao što je razina ulaganja u socijalnu skrb, školstvo i zdravstvo, poštivanje temeljnih ljudskih prava i sloboda, (ne) postojanje sustavnih strategija borbe protiv siromaštva, beskućništva i obiteljskog nasilja i sl. Izjednačavanje depresije s drugim medicinskim problemima kao što je npr. visok krvni tlak ili poremećaj u radu gušterače može pomoći u tome da se bliske osobe oko nas (roditelji, skrbnici, uža i šira obitelj i zajednica), kao i mi sami – ne osjećamo krivima za razvoj depresije. No, istovremeno mogu potaknuti guranje problema „pod tepih“ umjesto sagledavanja potreba, emocija, misli i ponašanja koja leže u korijenu depresivnosti. Zato je važno naučiti dobro pogledati u sebe i oko sebe i krenuti na put osobne promjene, koja za svakoga može značiti nešto drugo: prepoznavanje određenih odnosa kao toksičnih i njihovo mijenjanje/prekidanje, zauzimanje za sebe u situacijama u kojima smo navikli „progutati knedlu“, spremnost da vidimo i prihvatimo dijelove sebe koji su nam manje dragi, upuštanje u proces tugovanja za nekim neostvarenim potrebama, neispunjenim željama i izgubljenim odnosima…
Na razini društva, iznimno je važno razvijati svijest o mogućnosti i važnosti prevencije depresivnih poremećaja kroz psihoedukaciju, razvoj emocionalne pismenosti, učenje socijalnih vještina, psihoterapiju, razvoj roditeljskih i partnerskih vještina, ali i općenito društvene programe koji će poboljšati kvalitetu života i omogućiti dostojanstven život što većem broju članova zajednice.
„Biološki model zanemaruje četiri temeljne istine: 1) kao što imamo sposobnost da nanosimo bol jedni drugima, jednako tako imamo sposobnost da njegujemo i liječimo jedni druge; izgradnja bliskih odnosa i zajednice ključna je za razvoj mentalnoga zdravlja 2) jezik nam daje moć da mijenjamo sebe i druge kroz komunikaciju i dijeljenje iskustava, pomaže nam da definiramo sebe i pronađemo zajednički smisao 3) mi imamo sposobnost regulacije vlastite fiziologije, uključujući i neke tzv. nevoljne funkcije tijela i mozga kroz bazične aktivnosti kao što su disanje, kretanje i dodir 4) možemo mijenjati društvene uvjete kako bismo stvorili okruženje u kojoj se i djeca i odrasli osjećaju sigurno i u kojima mogu rasti i razvijati se.
Kada ignoriramo ove temeljne dimenzije ljudskosti, oduzimamo ljudima načine na koje mogu biti sudionici vlastitog izlječenja i izgraditi se kao autonomni pojedinci.“ (Van der Kolk, 2014).
Korištena literatura:
Antounuccio, D. O., Danton, W.G i De Nelsky, G.Y. (2005). Psychotherapy versus medication for depression: Challenging the conventional wisdom with dana. Professional Psychology, 26, 574-85.
Davison, G.C., Neale, J.M. (1999). Psihologija abnormalnog doživljavanja i ponašanja. Jastrebarsko: Naklada Slap.
DeRubeis, R. J., Siegle, G. J., i Hollon, S. D. (2008). Cognitive therapy versus medication for depression: treatment outcomes and neural mechanisms. Nature reviews. Neuroscience, 9(10), 788–796. doi:10.1038/nrn2345
Eels, T.D (1999). Psychotherapy versus medication for unipolar depression. Journal of Psyhotherapy Practice and Research, 8(2): 170–173.
GBD (2017). Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. (2018). Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32279-7
Horwitz, A., Wakefield, J. i Lorenzo-Luaces, L. (2016). History of Depression. 10.1093/oxfordhb/9780199973965.013.2.
Van der Kolk, B. (2014). The Body Keeps the Score: Brain, Mind and Body in the Healing of Trauma. New York: Penguin Books.
https://www.who.int/publications-detail/depression-global-health-estimates